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Surdosages en radiothérapie. Après Epinal, Toulouse, cette année c’ est au centre de St Doulchard, et à l’Hôpital du Puy En Velay que des centaines de patients ont été exposés à une sur irradiation accidentelle à la suite d’une erreur de pratique

30 juillet

https://www.thema-radiologie.fr/act…

Après l’accident en radiothérapie du Centre Hospitalier de Rangueil à Toulouse où 145 personnes malades ont été sur-irradiées alors qu’elles étaient traitées et suivies pour des tumeurs intracrâniennes parfois bénignes et des malformations, entre le 6 avril 2006 et le 17 avril 2007, et parmi lesquelles les personnes décédées ont étaient mal ou peu reconnues comme victimes de l’erreur d’étalonnage de l’appareil, de même que les nombreuses personnes qui ont perdu leur emploi du fait des troubles graves que la sur-irradiation a pu entrainer,

Après la tragédie d’Epinal où l’enquête révéla qu’entre 1987 et 2006, une erreur de calcul systématique avait provoqué la diffusion d’une surdose de rayons, entre 3,1 % et 7,1 %, chez près de 5 000 personnes traitées par radiothérapie à l’hôpital Jean-Monnet d’Epinal et parmi lesquelles, vingt-quatre ont été reconnues victimes d’une sur-irradiation supérieure à 20 % et douze ont été affirmées décédées des suites de cette erreur le jour du procès, tandis que de très nombreuses autres personnes victimes soufraient pour la plupart, de rectites ou de cystites « invalidantes », avec des douleurs « rebelles aux traitements morphiniques » lors du procès en octobre 2012,
https://www.irsn.fr/FR/connaissance…

Après l’accident tout autant sériel, déclaré le 30 mai 2022, par le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint-Doulchard (18) survenu dans son service de radiothérapie à Moulins (03), et qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de 400 patients , actuellement en cours d’investigation,

c’est maintenant au tour des patients du centre hospitalier Emile Roux du Puy en Velay en Haute-Loire, d’être victimes de sur –irradiation par mauvais réglage de l’appareil.

Le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a en effet déclaré à l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), le 28 juin 2022, un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe.
Cet incident est identifié actuellement comme consécutif d’une erreur survenue lors de la modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, préalable aux séances de radiothérapie pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants de façon à préserver les tissus sains.

Cette erreur a eu pour conséquence un surdosage de 1 à 2% des rayonnements délivrés pour les 146 patients traités pour des cancers de la région crânienne ou ORL pendant une dizaine de jours. La correction de la modélisation de la table ayant été effectuée dans des délais raisonnables, l’écart de dose lié à l’erreur est resté dans les tolérances des recommandations.

Pour s’assurer de l’absence de conséquences cliniques pour les patients, l’ASN, agence de sûreté nucléaire, a demandé à l’établissement de recalculer les dosimétries de tous les patients concernés et a classé cet événement provisoirement au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO, en attendant les résultats de ces calculs.

Oui mais comment savoir aujourd’hui les conséquences d’une telle erreur puisque aucun patient ne présente la même vulnérabilité aux doses de rayons X et que ces conséquences liées aux doses déjà reçues peuvent ne se manifester que dans des mois, voire des années ?

Les effets des rayonnements ionisants sur l’organisme sont de deux types :

  • les effets à court terme, dits déterministes ou réactions tissulaires, liés directement aux lésions cellulaires et pour lesquels un seuil d’apparition a été défini. Ils se manifestent généralement de quelques jours à quelques semaines après l’exposition ;
  • les effets à long terme et aléatoires (ou stochastiques) : cancers et anomalies génétiques. Ils se manifestent généralement plusieurs années après l’exposition.

Nous sommes exposés en permanence à des sources de radioactivité naturelle et artificielle. Notre seuil limite d’accumulation de doses de radio activité dépend aussi de cette exposition naturelle, du fait du lieu de vie ou d’ activités exposantes par exemple.

L’un des problèmes liés aux effets stochastiques ou à long terme est le fait qu’ils soient sans seuil ou plutôt selon un seuil variable d’une personne à l’autre.

C’est pourquoi il est donc nécessaire de toujours justifier un examen utilisant les radiations ionisantes ou rayons X en général, et en particulier les scanners, véritables bombes à rayonnements, et d’être sûr que le bénéfice de cet examen dépasse le risque encouru.

Le LIEN propose que soit reprise la proposition de Xavier Bertrand, alors qu’il était ministre de la santé, de suivre les doses de rayonnements ionisants chez tous les patients en radiothérapie , appelée dosimétrie, mais pas seulement ; Ce sont tous les français qui devraient faire l’objet d’une surveillance par dosimétrie lors de leur exposition médicale aux rayons X.

L’une des dispositions mises à l’étude par Xavier Bertrand consiste à rendre « obligatoire » la dosimétrie in vivo qui permet de vérifier et de contrôler que les rayons reçus correspondent bien à ceux prescrits.
La proposition de Xavier Bertrand avait été étudiée par ,un groupe de travail associant l’ASN, l’Institut de radioprotection et sûreté nucléaire (IRSN), l’Afssaps, l’Institut de veille sanitaire (InVS), la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et la Société française de physique médicale (SFPM). Ce groupe aurait dû faire des « propositions sur les moyens humains et techniques optimaux de radiothérapie et de dosimétrie, le contrôle de la qualité, l’information et le suivi des patients ainsi que sur le signalement des événements graves et la radiovigilance ».

https://www.sfpm.fr/actualites/xavi….

Où en sommes nous de cette proposition ?

En 2008, un rapport de l’IRSN écrit
" L’IRSN constate qu’il n’existe pas de registre national de suivi des patients, comme il en existe notamment au Royaume-Uni. Un tel registre permet d’avoir un suivi à long terme de la population des patients, des conséquences de leur traitement en termes de rémission, de rechute ou de complications. L’analyse de ce registre peut révéler un accident ou permettre d’étudier les conséquences cliniques d’un accident, en particulier dans le cas d’un sous-dosage car il n’y a pas de complications cliniques détectables à court terme dans ce cas (il a fallu 9 ans pour détecter une erreur
systématique de sous-dosage à l’hôpital d’Exeter au Royaume-Uni, ce qui a conduit au sous-dosage de 1045 patients).
et conclut :
"La survenue d’incidents et d’accidents a rappelé à l’ensemble des acteurs de la radiothérapie ,l’importance de la sécurité des traitements. Toutefois, les professionnels de la radiothérapie ont peu de méthodes et de concepts pour assurer la prise en compte et la maîtrise des risques alors qu’il apparaît :
• Une augmentation des contraintes relatives aux pratiques professionnelles et à la sûreté,
• Un déficit de personnels et d’équipements,
• Une complexification des dispositifs médicaux (automatisation et informatisation) et des traitements,
• Une augmentation du nombre de patients à traiter,
• Un développement d’une plus grande sensibilité sociale aux risques.
L’idée est alors de s’inspirer de démarches existantes développées dans d’autres secteurs à risques tels que l’aéronautique et le nucléaire.
Mais, la problématique de la sûreté est complexe en radiothérapie car l’équilibre entre une surexposition (en quantité et en volume) et une sous-exposition est très fragile. Une sous-exposition ou l’arrêt du traitement ne constitue pas « une situation sûre » pour le patient."
https://www.irsn.fr/FR/expertise/ra…

Ces accidents sériels de radiothérapie et d’autres isolés provoquant d’irréversibles dommages humains font l’objet d’avis publiés par l’ASN, agence de sureté nucléaire

Région Auvergne Rhône Alpes par exemple
https://www.asn.fr/tout-sur-l-asn/l…

Docteur, est-ce bien nécessaire ?

En l’absence de suivi dosimétrique de tous les français exposés médicalement à des sources radioactives, que pouvons nous faire ?

Peut-être poser la bonne question à son médecin lors de prescriptions d’examens comme les PET-scan dont on connait les doses d’exposition très élevées

https://afcn.fgov.be/fr/dossiers/ap…

Plus la dose de radiation reçue est élevée, plus le risque d’effets néfastes est grand.
Attention, ce risque est cumulatif toute la vie : plus le patient est exposé aux rayonnements dans le temps, plus le risque augmente.
Des effets des rayonnements ionisants cumulatifs signifient donc qu’ ils s’additionnent et ne s’effacent pas avec le temps.

Chacun cumulant toute la vie sa dose de radiations ionisantes à chaque exposition qu’il s’agisse d’exposition naturelle ou médicale de nature diagnostique ou thérapeutique, il convient donc d’éviter de répéter des examens inutiles, ne pas perdre ses radios ou ne pas les oublier lorsque l’on va en consultation par exemple est une précaution majeure, ne pas mettre la pression au médecin pour prescrire un scanner s’il l’estime inutile mais en discuter et comprendre sa réticence ; quant aux radiothérapies bien évaluer avec son médecin la pertinence d’un tel traitement en cas de tumeur non maligne et sans gravité.

La sensibilité aux rayonnements ionisants dépend aussi de l’âge : plus la personne est jeune, plus elle est sensible.
Il est indispensable que lors de clichés radiographiques, les glandes ( ovaires, testicules) et organes génitaux soient protégés en particulier chez les enfants et adolescent(e)s.

Les femmes enceintes et en particulier le fœtus constituent un groupe particulièrement vulnérable. Il est donc conseillé aux femmes susceptibles d’être enceintes de parler de leur état à leur médecin et au technicien de radiologie avant de subir un examen impliquant les rayonnements ionisants.
La dose reçue par le fœtus va mettre en marche le compteur de sa dose de rayonnements pour toute sa vie

Données INRS - Institut national de recherche et sécurité

A titre d’information :
Effets déterministes ou réactions tissulaires
À partir d’un certain seuil, exprimé en dose absorbée, apparaissent des effets pathologiques directement liés aux lésions cellulaires.
On distingue les effets liés à une irradiation partielle ou globale.
Les tissus et organes les plus radiosensibles sont les organes reproducteurs, la moelle osseuse (formation des cellules sanguines), le cristallin, la peau. Une irradiation cutanée localisée peut entraîner par exemple, selon les doses, une brûlure, une ulcération ou une nécrose.

En cas d’irradiation globale du corps humain, le pronostic vital est lié à l’importance de l’atteinte des tissus (moelle osseuse, tube digestif, système nerveux central). Une exposition aiguë uniforme du corps entier entraine le décès dans 1 cas sur 2 à partir de 4 Gy en l’absence de traitement.

EFFETS DÉTERMINISTES ET DOSES SEUILS POUR UNE EXPOSITION UNIQUE BRÈVE
Effets déterministes ou réactions tissulaires Dose d’irradiation
Diminution temporaire des spermatozoïdes 0,15 Gy
Atteinte oculaire : opacités du cristallin 0,5 Gy
Diminution temporaire des leucocytes (globules blancs)
Lésions cutanées 1 Gy
Stérilité féminine 2,5 Gy
Stérilité masculine définitive 3,5 Gy
Atteinte gastro-intestinale 5 Gy
Décès par atteinte du système nerveux 15 Gy

Effets aléatoires (ou stochastiques)
Ces effets peuvent survenir de façon aléatoire au sein d’une population ayant subi une exposition identique et sans qu’un seuil ait pu être vraiment défini. Ce sont les cancers et les anomalies génétiques héréditaires.

Les facteurs favorisant l’apparition d’un cancer ne sont pas toujours faciles à mettre en évidence.

La surveillance des survivants des bombardements d’Hiroshima et de Nagasaki conclut à une augmentation de risque de cancer à partir d’une dose estimée à environ 100 millisieverts (mSv).

D’autre part, les études épidémiologiques portant sur des enfants traités par radiothérapie ont mis en évidence une augmentation du risque de cancer thyroïdien à partir d’une dose équivalente de 100 mSv.

Par prudence, on considère que toute dose, aussi faible soit-elle, peut entraîner un risque accru de cancer. C’est l’hypothèse « d’absence de seuil ». Le délai de survenue d’un cancer se compte en années.

Les mutations génétiques transmises à la descendance après irradiation n’ont été mises en évidence qu’expérimentalement, sur la mouche et la souris. Les études épidémiologiques n’ont pas permis de mettre en évidence de manière certaine une augmentation des effets génétiques dans la descendance des populations humaines irradiées.

Aucune étude épidémiologique ne semble mettre en évidence une augmentation significative de la fréquence des cancers ou des maladies héréditaires chez les personnes exposées à une irradiation naturelle élevée. mais ?

ceci est issu de :
https://www.inrs.fr/risques/rayonne…

Le sievert (de symbole Sv) est l’« unité utilisée pour donner une évaluation de l’impact des rayonnements sur l’homme »
Les quantités qui sont mesurées en sieverts correspondent aux effets biologiques des rayonnements ionisants. 1 sievert correspond à la quantité d’énergie qu’absorbe un kilogramme de tissu biologique, qui produit le même effet qu’un gramme de la dose absorbée de rayonnement gamma

Gy : abréviation de Gy - Unité du système international (SI) de dose absorbée lors d’une irradiation par des rayonnements ionisants. (1 gray vaut 1 joule par kilogramme.) [Symb. Gy.]

Claude Rambaud

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